Plano de saúde negou reembolso de cirurgia fora da rede? Saiba quando procurar um advogado especialista

Se o plano de saúde negou reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada, especialmente em situação de urgência ou emergência, essa conduta pode ser ilegal.

Neste artigo, você vai entender quando o reembolso é obrigatório, o que diz a lei e como agir diante da recusa da operadora. Se necessário, a orientação de um advogado especialista em plano de saúde pode ser fundamental para garantir seus direitos.

Plano de saúde negou reembolso: o que fazer passo a passo

Quando o plano de saúde negou reembolso, é comum que o consumidor fique em dúvida sobre seus direitos e sobre como agir diante da recusa da operadora.

Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?

A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), em seu art. 12, VI, determina que é devido o reembolso das despesas médicas realizadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar a rede própria ou credenciada da operadora.

A lei estabelece que:

• O reembolso deve ocorrer quando não houver possibilidade de atendimento na rede credenciada;
• O pagamento deve ser feito em até 30 dias após a entrega da documentação adequada;
• O valor deve respeitar as obrigações contratuais, mas há exceções reconhecidas pela Justiça.

E quando não há profissional credenciado na sua cidade?

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS determina que, se não houver prestador disponível no município de residência do beneficiário, a operadora deve:

• Garantir atendimento em outro prestador (inclusive fora da rede);
• Custear o transporte, se necessário;
• Realizar o pagamento diretamente ao prestador;
• Ou, se o paciente arcar com os custos, reembolsar integralmente.

O art. 9º da RN 259/11 é claro: se houver descumprimento dessas obrigações e o beneficiário for obrigado a pagar, o reembolso deve ser integral, inclusive despesas com transporte.

O que diz o STJ sobre o reembolso integral?

O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que:

1. É devido o reembolso integral quando não há profissional habilitado na rede credenciada no município do beneficiário.

2. É devido o reembolso integral em situações de urgência, especialmente quando há risco à saúde ou à vida.

Em recentes decisões (REsp 2.190.308/SP e REsp 2.189.305/MG), o STJ reafirmou que:

• A ausência de profissional credenciado justifica o atendimento fora da rede;
• A recusa indevida pode gerar não apenas o reembolso integral, mas também indenização por danos morais;

Ou seja, se o atendimento fora da rede não foi uma escolha, mas uma necessidade médica, a negativa do plano pode ser considerada abusiva.

O que fazer se o plano negou reembolso?

Se o plano de saúde negou reembolso, siga estes passos:

1. Solicite a negativa formal por escrito

A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa.

2. Registre reclamação na ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir administrativamente.

3. Reúna toda a documentação

• Relatórios médicos detalhando a urgência ou emergência;
• Notas fiscais e recibos;
• Comprovantes de pagamento;
• Protocolo de atendimento do plano.

4. Procure orientação jurídica especializada

Um advogado para processar plano de saúde poderá avaliar a legalidade da negativa e, se for o caso, propor medida judicial, inclusive com pedido de tutela de urgência.

Quando procurar um advogado especialista em plano de saúde?

Quando o plano de saúde negou reembolso em situações de urgência, ausência de prestador ou necessidade médica comprovada, a recusa pode ser considerada abusiva e deve ser analisada com atenção.

É recomendável buscar orientação quando:

• O plano nega reembolso em situação de urgência;
• Não há profissional credenciado na sua cidade;
• O valor reembolsado é muito inferior ao pago;
• A operadora demora mais de 30 dias para pagar;
• Há risco de prejuízo financeiro elevado.

Um advogado especialista em plano de saúde conhece a legislação, as normas da ANS e a jurisprudência do STJ, podendo orientar sobre as medidas cabíveis de forma técnica e segura.

A recusa de reembolso pelo plano de saúde em casos de urgência ou ausência de prestador pode ser ilegal. A legislação e a jurisprudência são claras ao proteger o beneficiário nessas situações.

Cada caso, porém, exige análise individual do contrato e da documentação médica.

Se você está enfrentando esse problema, busque informação qualificada e orientação profissional para avaliar seus direitos.

Artigo escrito por David Moreira, advogado com atuação em Direito da Saúde em Manaus.