Reajuste abusivo de plano de saúde em idosos: saiba quando é ilegal e como reduzir o valor

Seu plano de saúde aumentou muito após os 59 ou 60 anos? Esse tipo de aumento pode não ser normal. Em muitos casos, trata-se de reajuste abusivo de plano de saúde, e é possível reduzir o valor e recuperar o que foi pago a mais.

Quando o reajuste do plano de saúde é abusivo?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento claro sobre esse tema. No Tema 952, o tribunal decidiu que o reajuste por faixa etária só é válido quando cumpre três requisitos:

• deve estar previsto no contrato de forma clara
• precisa respeitar as normas da ANS
• não pode aplicar percentuais desarrazoados ou sem justificativa técnica

Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode aumentar o valor de forma aleatória ou excessiva, principalmente a ponto de dificultar a permanência do idoso.

Se qualquer um desses requisitos não for respeitado, o reajuste pode ser considerado abusivo.

Muitas pessoas só descobrem isso depois de anos pagando valores acima do correto.

Falta de previsão contratual clara

O contrato precisa informar de forma clara:

• as faixas etárias
• os percentuais de aumento

Se isso não estiver bem explicado, o consumidor não consegue prever o impacto financeiro.

Nesse caso, o reajuste pode ser considerado abusivo.

Descumprimento das regras da ANS

Para contratos a partir de 2004, a ANS impôs limites importantes:

• o valor da última faixa, a partir de 59 anos, não pode ser maior que 6 vezes o da primeira
• a variação entre as últimas faixas não pode ser maior que a das primeiras
• não podem existir índices negativos para concentrar aumentos

Se essas regras forem violadas, há forte indício de abusividade.

Percentuais excessivos ou sem justificativa

Mesmo que o contrato exista e siga a ANS, o reajuste pode ser abusivo se:

• for muito alto
• não tiver base técnica atuarial
• for aplicado de forma aleatória

O STJ já definiu que o plano deve comprovar tecnicamente o motivo do aumento. Não basta afirmar que idosos utilizam mais o plano.

Esta decisão é válida para clientes de planos coletivos?

No Tema 1016, o STJ confirmou que essas mesmas regras também se aplicam aos planos coletivos, que são muito comuns no mercado.

Ou seja, mesmo em planos:

• coletivos por adesão
• empresariais

o reajuste também precisa seguir:

• previsão contratual
• regras da ANS
• justificativa técnica adequada

Além disso, o STJ trouxe um ponto técnico importante:

A chamada “variação acumulada” entre as faixas etárias deve ser calculada corretamente, com base em fórmula matemática adequada.

Não é permitido:

• somar percentuais de forma simples
• utilizar médias artificiais
• manipular os índices para concentrar aumentos nas últimas faixas

Se houver erro nesse cálculo, o reajuste pode ser considerado abusivo.

Reajuste para afastar o idoso do plano

Um dos abusos mais comuns é o aumento muito alto aos 59 anos.

Esse tipo de reajuste pode indicar uma estratégia para dificultar a permanência do idoso no plano, tornando o valor cada vez mais difícil de pagar até levar ao cancelamento.

Essa prática é considerada abusiva e discriminatória, sendo proibida pelo Estatuto do Idoso.

Muitas famílias só percebem o problema quando o plano já se tornou financeiramente inviável.

Nesses casos, cancelar pode parecer a única saída, mas nem sempre é a melhor decisão.

A Justiça tem reconhecido esse tipo de situação como abusiva em diversos casos, com decisões que determinam a redução do valor do plano e a devolução de valores pagos indevidamente.

Plano de saúde pode aumentar por idade?

Sim, o reajuste por faixa etária é permitido.

Mas só é válido quando:

• está previsto no contrato
• respeita as regras da ANS
• não é abusivo

Fora dessas condições, o aumento pode ser contestado.

Reajuste após os 60 anos pode ser ilegal?

Sim, e isso é muito importante. Existem duas regras principais.

Regra dos 10 anos

Se o idoso tem mais de 60 anos e está no plano há mais de 10 anos, não pode haver reajuste por idade.

Última faixa aos 59 anos

A ANS estabelece que o último reajuste por faixa etária ocorre aos 59 anos. Aumentos depois disso, em regra, são ilegais. Além disso, o Estatuto do Idoso proíbe discriminação por idade.

Qual é o máximo de reajuste do plano de saúde?

Depende do tipo de plano, mas existem limites importantes:

• a última faixa não pode ultrapassar 6 vezes a primeira
• há regras de proporcionalidade entre as faixas
• o reajuste não pode ser desproporcional

O que fazer quando o plano de saúde aumenta muito?

Se o valor ficou alto demais, você pode:

• analisar o contrato
• verificar os reajustes aplicados
• conferir se houve abuso
• buscar orientação jurídica

É possível recuperar valores pagos a mais?

Sim. Se o reajuste for considerado abusivo, a Justiça pode determinar:

• recálculo do valor do plano
• restituição dos valores pagos indevidamente

Os valores geralmente são devolvidos com correção monetária.

Atenção

Se o seu plano teve aumentos altos nos últimos anos, principalmente após os 59 anos, é importante analisar com cuidado.

Em muitos casos, o valor pode estar acima do permitido.

Conclusão

O reajuste do plano de saúde não pode ser usado para afastar o idoso.

A lei estabelece limites claros, e os tribunais têm reconhecido abusos com frequência.

Se o valor aumentou muito, existe a possibilidade de revisão.

Com a análise do contrato e dos reajustes aplicados, é possível verificar se houve irregularidade e quais medidas podem ser tomadas.

Em alguns casos, além da redução do valor, também é possível recuperar o que foi pago a mais.

Artigo escrito por David Moreira, advogado com atuação em direito da saúde em Manaus