Plano de saúde negou terapia para autismo? Entenda seus direitos

Plano de saúde negou terapia para autismo? Essa é uma situação enfrentada por muitas famílias que possuem pessoas com TEA e dependem de terapias multidisciplinares para garantir desenvolvimento, saúde e qualidade de vida.

Situações em que o plano de saúde negou terapia para autismo devem ser analisadas com atenção, pois a recusa pode contrariar normas da ANS e decisões dos tribunais.

Entenda o que a lei garante às pessoas com autismo

Muitas famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) enfrentam um problema recorrente: a negativa ou limitação da terapia multidisciplinar pelos planos de saúde. Sessões reduzidas, terapias negadas e métodos questionados são situações mais comuns do que deveriam. Quando o plano de saúde negou terapia para autismo, a família não está diante de uma simples decisão administrativa, mas de uma possível violação de direitos assegurados por lei.

O que nem todos sabem é que a legislação brasileira e os tribunais já asseguram ampla proteção ao tratamento do autismo.

O que diz a legislação

A Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Entre os direitos garantidos estão:

• Vida digna e desenvolvimento pleno;
• Proteção contra qualquer forma de discriminação;
• Acesso integral às ações e serviços de saúde;
• Atendimento multiprofissional, conforme a necessidade individual.

Isso significa que o tratamento do autismo deve ser contínuo, adequado e individualizado, sempre baseado na prescrição do profissional de saúde responsável.

Com a Lei nº 14.454/2022, ficou definitivamente estabelecido que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo. Na prática, isso quer dizer que:

• O plano de saúde não pode negar tratamento apenas porque ele não está listado no rol;
• Havendo indicação médica fundamentada, a cobertura é obrigatória;
• Limitar sessões de terapias essenciais não é permitido.

Essa mudança representou um avanço importante para famílias de pessoas com TEA.

A própria ANS reforçou esse entendimento ao editar a Resolução Normativa nº 469/2021, que garantiu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamentos essenciais ao TEA, como:

• Psicologia;
• Terapia ocupacional;
• Fonoaudiologia;
• Nutrição, quando integrada ao tratamento.

Essas garantias se aplicam aos pacientes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (CID F84).

O entendimento dos tribunais sobre direitos do autista

As decisões judiciais têm protegido as famílias sempre que o plano de saúde negou terapia para autismo, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado de que é abusiva a recusa de cobertura ou a limitação de sessões para terapias multidisciplinares prescritas a pessoas com TEA.

Segundo o Tribunal, o tratamento deve seguir critérios médicos e científicos, e não restrições administrativas impostas pelos planos de saúde. Esse posicionamento vem sendo reafirmado em decisões recentes.

No julgamento do AgInt no AREsp nº 2.630.469/SP, em 5 de maio de 2025, a Terceira Turma do STJ reafirmou que é abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com autismo.

Na decisão, o Tribunal destacou que:

1. A RN nº 469/2021 garante sessões ilimitadas para terapias essenciais ao tratamento do autismo;
2. A Resolução Normativa ANS n. 539/2022 reforça a obrigatoriedade da cobertura de terapia indicada pelo médico assistente, determinando que operadoras disponibilizem profissionais habilitados para executar o método terapêutico prescrito;
3. Resolução Normativa ANS n. 541/2022 eliminou o limite de consultas e sessões para terapias essenciais ao tratamento de TEA, além de revogar as Diretrizes de Utilização (DU) anteriormente exigidas;
4. A limitação de sessões ou a negativa de cobertura contraria o entendimento consolidado da Corte.

Plano de saúde negou terapia para autismo: o que fazer

Quando o plano de saúde negou terapia para autismo, o primeiro passo é não aceitar a recusa de forma automática. É importante solicitar a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora, e reunir todos os documentos médicos, como laudos e prescrições. Também é essencial guardar protocolos de atendimento e registros de comunicação com o plano. Essas informações ajudam a demonstrar que a negativa não seguiu critérios médicos e pode ser considerada abusiva. Buscar orientação jurídica adequada permite compreender quais medidas são possíveis em cada caso e evita que o tratamento seja interrompido, o que pode causar prejuízos ao desenvolvimento e à saúde da pessoa com TEA.

Conclusão

Situações em que o plano de saúde negou terapia para autismo devem ser analisadas com atenção, pois a recusa pode contrariar normas da ANS e decisões dos tribunais.

Apesar de todo esse arcabouço legal e jurisprudencial, muitas famílias ainda enfrentam negativas injustificadas ou aceitam restrições impostas pelos planos de saúde por desconhecimento de seus direitos.

A legislação brasileira é clara ao reconhecer que o tratamento do TEA deve ser integral, contínuo e adequado às necessidades individuais de cada paciente. Quando esse direito não é respeitado, surgem consequências jurídicas relevantes, que vão além do simples custeio do tratamento.

Buscar informação de qualidade é essencial para compreender o alcance desses direitos e avaliar quais medidas são cabíveis em cada situação concreta.

Mais do que uma discussão jurídica, conhecer esses direitos é um passo essencial para garantir cuidado, continuidade e qualidade de vida.

Se você passou por situação semelhante, é possível buscar orientação jurídica adequada ao seu caso.

Artigo escrito por David Moreira, advogado com atuação em Direito da Saúde em Manaus.