Plano de saúde cobre cirurgia robótica? Entenda quando a negativa é abusiva
Receber a indicação de uma cirurgia robótica, principalmente em casos de câncer de próstata, costuma trazer alívio. Existe um caminho de tratamento definido.
Mas, na prática, muitos pacientes se deparam com a negativa do plano de saúde.
E é nesse momento que surge a dúvida: o plano de saúde pode negar cirurgia robótica?
Plano de saúde cobre cirurgia robótica?
Sim, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir cirurgia robótica, especialmente quando há indicação médica e necessidade do procedimento.
Isso ocorre com frequência em tratamentos oncológicos, como o câncer de próstata.
O fato de o procedimento não estar no rol da ANS não afasta automaticamente o dever de cobertura.
Hoje, o entendimento dos tribunais é de que o rol da ANS pode ser flexibilizado em situações específicas.
Plano de saúde pode negar cirurgia robótica?
Quando há indicação médica para a cirurgia robótica, especialmente em casos como o câncer de próstata, a recusa de cobertura pelo plano de saúde precisa ser analisada com muito cuidado. Isso porque o contrato não pode se sobrepor à necessidade do tratamento.
A operadora não pode simplesmente desconsiderar a recomendação do médico responsável e impor limitações administrativas que prejudiquem o paciente. Na prática, o que se observa é que muitas negativas se baseiam apenas na ausência do procedimento no rol da ANS ou em diretrizes internas, sem avaliar a real necessidade clínica do caso.
Esse tipo de conduta pode ser considerado ilícito. Isso porque o tratamento indicado faz parte do próprio combate à doença, e não pode ser reduzido a uma escolha secundária ou opcional.
Quando existe prescrição médica fundamentada, evidência científica e necessidade comprovada, impedir o acesso ao procedimento pode representar uma restrição indevida ao direito à saúde. E é justamente nesse ponto que a análise jurídica se torna essencial.
ANS cirurgia robótica e o rol de procedimentos
Os planos de saúde costumam justificar a negativa da cirurgia robótica com base na ausência do procedimento no rol da ANS.
O rol da ANS é uma lista de coberturas mínimas obrigatórias, mas não limita todos os tratamentos que podem ser garantidos ao paciente.
O próprio Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que essa lista não pode ser aplicada de forma rígida, especialmente quando há indicação médica e necessidade comprovada.
Isso acontece porque a medicina evolui mais rápido que as atualizações do rol.
Por isso, quando o plano se apoia apenas nessa justificativa para negar a cirurgia robótica, sem analisar o caso concreto, a conduta pode ser considerada indevida.
O que fazer se o plano negou cirurgia robótica
Diante da negativa, o mais importante é não tratar essa resposta como definitiva.
Antes de qualquer decisão, é necessário entender se o seu caso possui indicação médica clara e se a justificativa do plano realmente se sustenta.
Muitas negativas são padronizadas e não analisam a situação específica do paciente.
Uma avaliação jurídica pode identificar, com segurança, se há irregularidade e quais caminhos podem ser adotados para garantir o tratamento.
Essa análise inicial costuma ser o ponto de virada entre aceitar a negativa ou buscar o procedimento indicado pelo seu médico com mais segurança.
Conclusão
A cirurgia robótica, especialmente em casos como o câncer de próstata, pode representar uma alternativa mais segura e com melhores resultados para o paciente.
A negativa do plano de saúde, quando baseada apenas em critérios administrativos, não deve ser vista como definitiva.
O mais importante é compreender que cada caso precisa ser analisado de forma individual, levando em consideração a indicação médica e a real necessidade do tratamento.
Com a orientação adequada, é possível avaliar se a conduta do plano está correta e quais medidas podem ser adotadas para garantir o acesso ao procedimento indicado.
Artigo escrito por David Moreira, advogado com atuação em direito da saúde em Manaus
